Guia Abrangente para a Avaliação Clínica e Requisitos de Evidência Clínica do MDR

Introdução

O Regulamento da UE relativo aos dispositivos médicos (EU MDR) transformou a avaliação clínica do MDR, passando de um processo essencialmente baseado em documentação para uma abordagem dinâmica e baseada em evidências que abrange todo o ciclo de vida de um dispositivo médico. Ao abrigo da anterior Diretiva relativa aos dispositivos médicos (MDD), muitos fabricantes baseavam-se fortemente em resumos da literatura, argumentos de equivalência genéricos e Relatórios de Avaliação Clínica (CER) estáticos — documentos MDR que podiam não ser revistos durante anos. O MDR alterou decisivamente essa realidade.

Atualmente, a avaliação clínica ao abrigo do MDR deve ser planeada, sistemática, transparente e continuamente atualizada. Deve demonstrar que o desempenho clínico e a segurança de um dispositivo continuam a ser aceitáveis quando comparados com o estado da arte atual e que os benefícios clínicos são sustentados por dados e não por suposições. Esta filosofia está claramente expressa na visão geral da Comissão Europeia sobre os novos regulamentos relativos aos dispositivos médicos, que destaca a segurança do doente, a rastreabilidade e uma vigilância pós-comercialização robusta como fatores políticos fundamentais.

O paradigma da evidência da MDR: de «dispor de um CER» a «evidência clínica defensável»

EU MDR substituiu a Diretiva relativa aos dispositivos médicos (MDD) para dar resposta a várias preocupações de longa data: incidentes de segurança relacionados com os dispositivos, normas de evidência inconsistentes e vigilância pós-comercialização insuficiente. A avaliação clínica está no cerne desta reforma. O artigo 61.º e o Anexo XIV deixam claro que todos os dispositivos que exijam uma avaliação da conformidade devem ser submetidos a uma avaliação clínica e que este processo deve ser sistemático, planeado e atualizado ao longo de todo o ciclo de vida do dispositivo.

O MDR exige que os fabricantes demonstrem:

• Que o dispositivo atinja o desempenho clínico pretendido na prática.
• Que os benefícios clínicos alegados para o dispositivo sejam comprovados por dados.
• Que os riscos sejam reduzidos tanto quanto possível e sejam aceitáveis quando ponderados em relação aos benefícios clínicos.
• Essas evidências continuam a ser suficientes e atuais, à medida que o conhecimento científico, as tecnologias concorrentes e a prática clínica evoluem.

A consequência é que uma CER de um dispositivo médico já não pode ser um dossiê técnico estático. Trata-se agora de uma narrativa de evidências, integrada numa avaliação clínica e de desempenho mais ampla, que articula a finalidade prevista do dispositivo, o estado da arte, os dados clínicos, as informações pós-comercialização e as conclusões sobre a relação risco-benefício num todo coerente.

Consequentemente, as entidades reguladoras e os organismos notificados reforçaram as suas expectativas relativamente aos relatórios de avaliação clínica dos dispositivos médicos. A perspetiva dos organismos notificados coloca ênfase na transparência metodológica na análise do CER ao abrigo do MDR, na qualidade das evidências e na justificação clara da existência de «evidências clínicas suficientes» para cada indicação e alegação.

Objetivo regulamentar: Por que o MDR exige evidências clínicas mais sólidas

Para compreender como elaborar CERs defensáveis, é útil compreender por que razão a MDR tem a forma que tem. As entidades reguladoras observaram que, ao abrigo da MDD, as evidências clínicas eram frequentemente:

• Dispersas por vários documentos,
• Depender excessivamente da literatura sem uma avaliação rigorosa,
• Com base numa equivalência fraca ou não comprovada em relação a outros dispositivos, ou
• Desatualizado face aos avanços da ciência e da tecnologia.

Uma série de eventos de segurança relacionados com dispositivos desencadeou um maior escrutínio, levando ao reconhecimento de que a evidência clínica para dispositivos necessitava do mesmo nível de rigor que há muito é esperado para os produtos farmacêuticos. Os arquitetos do MDR propuseram-se, portanto, a criar um regime onde:

• A avaliação clínica é contínua, não pontual.
• As evidências são proporcionais ao risco do dispositivo, mas estão sempre presentes.
• As afirmações são específicas e mensuráveis, não vagas nem orientadas para o marketing.
• A vigilância pós-comercialização (PMS) e o acompanhamento clínico pós-comercialização (PMCF) estão integrados nas avaliações comparativas (CER), em vez de serem processos separados.

Esta intenção reflete-se nos principais documentos de orientação aprovados pelo Grupo de Coordenação de Dispositivos Médicos (MDCG). A biblioteca de documentos de orientação aprovados pelo MDCG inclui o MDCG 2020-5 sobre equivalência, o MDCG 2020-6 sobre evidência clínica suficiente para dispositivos já existentes e o MDCG 2020-13 sobre avaliação da avaliação clínica, todos os quais traduzem os princípios do MDR em expectativas práticas para os fabricantes e os organismos notificados.

Para os fabricantes, isto significa que o foco deve passar de «Quais são as provas mínimas necessárias para passar numa avaliação?» para «Qual é o conjunto de evidências clínicas mais sólido que podemos apresentar e que reflita com precisão o desempenho e a segurança do dispositivo ao longo do tempo?»

O ciclo de vida da avaliação clínica ao abrigo do MDR

A MDR encara a avaliação clínica como um processo ao longo do ciclo de vida, estreitamente integrado com o PMS e PMCF. Embora o Anexo XIV descreva fases distintas, na prática estas fases formam um ciclo que se repete ao longo de todo o tempo em que o dispositivo se encontra no mercado.

O ciclo de vida começa normalmente com um Plano de Avaliação Clínica (CEP), que constitui a base do processo de CEP. O CEP define a finalidade pretendida do dispositivo, as alegações clínicas a serem comprovadas, a metodologia para identificar e avaliar os dados clínicos e o papel da literatura e dos dados pós-comercialização nesse processo. Um CEP bem elaborado não é um exercício de preenchimento de formulários; deve refletir a classe de risco do dispositivo, as suas características tecnológicas, o contexto clínico e a sua novidade.

A partir daí, os fabricantes procedem à identificação sistemática de dados. Ao abrigo do MDR, esta já não é uma pesquisa bibliográfica casual; é um exercício estruturado semelhante a uma revisão sistemática na medicina académica. Os requisitos descritos no MDCG 2020-13 e modelos de avaliação clínica relacionados esperam uma documentação clara das bases de dados pesquisadas, termos de pesquisa, intervalos de datas, critérios de inclusão e exclusão e processos de rastreio.

Os dados identificados, tais como estudos clínicos, registos, registos de PMS, PMCF e outras fontes, são então submetidos a uma avaliação crítica. Nesta fase, o fabricante avalia a qualidade metodológica, o risco de enviesamento, a relevância das populações e dos parâmetros de avaliação, bem como a consistência dos resultados. O objetivo não é demonstrar que todos os dados são perfeitos, mas sim mostrar que as conclusões da CER são transparentes, equilibradas e fundamentadas em evidências, incluindo uma discussão das limitações.

A síntese resultante está documentada no Relatório de Avaliação Clínica, que estabelece a seguinte ligação:

• Uma descrição do dispositivo e da sua utilização clínica prevista,
• Uma análise do estado da arte,
• Um resumo e uma avaliação dos dados clínicos,
• Uma avaliação de riscos e benefícios,
• Uma análise da suficiência das evidências em conformidade com as expectativas do MDR e do MDCG, e
• Uma descrição das PMCF de PMS e PMCF destinadas a abordar os riscos e incertezas residuais.

Ao longo do ciclo de vida do dispositivo, o PMS e o PMCF fornecem novas informações. Análises de tendências, relatórios de vigilância, dados de registo, feedback de utilizadores e estudos de PMCF ajudam a confirmar se as suposições feitas no momento da avaliação inicial ainda são válidas. O MDR espera que os fabricantes reintroduzam esta informação no CER e no ficheiro de gestão de risco, atualizando as conclusões e, quando necessário, atualizando os planos de CEP e PMCF. Esta visão de ciclo de vida é uma ponte natural para a gestão do ciclo de vida de dispositivos médicos, onde o planeamento e a governação da evidência estão integrados em sistemas de qualidade e regulamentares mais amplos.

Análise de um relatório de avaliação clínica fundamentado

Um CER que cumpra o MDR e as expectativas dos organismos notificados é mais do que uma simples compilação de documentos. Trata-se de um argumento lógico e defensável, apoiado por dados e fundamentado em normas e orientações reconhecidas. Documentos como o «Avaliação clínica ao abrigo EU MDR, da BSI, oferecem informações úteis sobre a forma como os organismos notificados interpretam os requisitos na prática.

Um CER sólido inclui normalmente:

1. Contexto do Dispositivo e Clínico

O CER começa por descrever o dispositivo com pormenor suficiente para que um leitor com conhecimentos técnicos possa compreender como funciona, onde é utilizado e a quem se destina. Esta secção deve explicar o mecanismo de ação do dispositivo, as características essenciais do seu desenho, a utilização anatómica e clínica pretendida e quaisquer variantes ou configurações significativas. Deve também fornecer um contexto clínico conciso, explicando a condição médica ou indicação, os percursos terapêuticos existentes e o lugar que o dispositivo ocupa nesses percursos.

Este contexto é importante porque o MDR espera que as alegações sejam avaliadas à luz da realidade clínica. Um dispositivo de diagnóstico utilizado num contexto de rastreio, por exemplo, opera num ambiente de risco e de evidência muito diferente do de um implante terapêutico utilizado em cirurgias de alto risco. Estas nuances devem ser explicitamente reconhecidas e refletidas nas secções posteriores da CER.

2. Alegações Clínicas e Pontos Finais

O MDR deixa claro que os fabricantes só podem fazer alegações apoiadas por evidências. Isto exige uma mudança de declarações genéricas ou de caráter comercial («altamente eficaz», «melhora os resultados») para alegações claras e mensuráveis, associadas a parâmetros específicos, tais como a redução das taxas de complicações, a melhoria da precisão do diagnóstico ou benefícios específicos em termos de usabilidade.

Cada alegação relativa ao dispositivo deve corresponder claramente a um ou mais parâmetros clínicos, e esses parâmetros devem ser rastreáveis até às evidências apresentadas no CER. Os organismos notificados avaliam sistematicamente esta correspondência no âmbito da sua análise do CER, verificando se os dados clínicos comprovam efetivamente as alegações feitas na rotulagem, nas instruções de utilização e nos materiais promocionais. Garantir esta rastreabilidade é uma expectativa fundamental destacada em todas as orientações dos organismos notificados e um elemento essencial de um CER conforme e defensável.

3. Estado da Arte (SOTA)

O estado da arte não é um conceito retórico; é a base de uma justificação defensável da relação risco-benefício. Estabelece o contexto clínico e tecnológico ao responder a perguntas essenciais: como se define um bom atendimento clínico para a condição ou indicação em questão? Que dispositivos, procedimentos ou terapias são atualmente utilizados? E quais são os seus benefícios, limitações e considerações de segurança conhecidos?

A definição do estado da arte (SOTA) requer o recurso a diretrizes de prática clínica, declarações de posição oficiais, revisões de alta qualidade e ensaios clínicos fundamentais. Os documentos de orientação aprovados pelo MDCG incluem materiais que abordam conceitos do estado da arte para a avaliação clínica e PMCF, enquanto as diretrizes profissionais das sociedades médicas fornecem a dimensão clínica.

Uma secção SOTA bem desenvolvida estabelece o referencial em relação ao qual um dispositivo deve ser avaliado — demonstrando que a sua segurança e desempenho são, pelo menos, consistentes com, e idealmente superiores a, o que é considerado a melhor prática atual. A nossa discussão dedicada sobre o estado da arte nos CERs explora como enquadrar e documentar este referencial de forma eficaz.

4. Revisão da Literatura e Avaliação de Dados Clínicos

As evidências baseadas na literatura no âmbito do MDR devem ser tratadas com rigor académico. O documento MDCG 2020-13 e os modelos de avaliação clínica associados definem expectativas que refletem a estrutura das revisões sistemáticas, tais como: estratégias de pesquisa definidas, critérios de inclusão/exclusão claramente justificados e uma avaliação documentada da qualidade metodológica.

Na prática, isto significa que o CER não deve limitar-se a enumerar estudos, mas deve explicar:

• Por que razão determinadas publicações foram consideradas relevantes,
• Como foram avaliados,
• Que limitações têm, e
• De que forma, em conjunto, corroboram ou não determinadas alegações clínicas.

Esta abordagem alinha-se naturalmente com métodos estruturados de protocolo e revisão de pesquisa bibliográfica. Tabelas de extração de dados, avaliações de viés e resumos estruturados ajudam a transformar a literatura de um pano de fundo narrativo numa base de evidência quantitativa e qualitativa.

5. Equivalência e Dados Legados

O MDR torna significativamente mais restritivo o recurso à equivalência. A orientação MDCG 2020-5 sobre avaliação clínica e equivalência e a orientação MDCG 2020-6 sobre evidência clínica suficiente para dispositivos já existentes deixam claro que a equivalência só é aceitável se o fabricante tiver acesso a dados técnicos, biológicos e clínicos detalhados relativos ao outro dispositivo.

Para muitos fabricantes, especialmente aqueles que dependem de dispositivos concorrentes como alegados equivalentes, este acesso simplesmente não existe. Como resultado, os argumentos de equivalência que antes eram aceitáveis ao abrigo da MDD são agora frequentemente rejeitados. Os dispositivos legados devem ser frequentemente suportados por atividades de PMS e PMCF reforçadas, novos dados clínicos ou indicações refinadas. Estas questões são exploradas mais detalhadamente na avaliação clínica do Artigo 61.

6. Análise Risco-Benefício

Espera-se que a análise de risco-benefício ao abrigo do MDR seja baseada em dados, explícita e iterativa. Deve basear-se na documentação de gestão de riscos (normalmente em conformidade com a norma ISO 14971), em dados clínicos, na análise comparativa com o estado da arte (SOTA) ePMCF .

Em vez de se limitar a afirmações genéricas como «os benefícios superam os riscos», uma análise sólida explicará por que razão isso acontece, fazendo referência a taxas de ocorrência específicas, perfis de complicações, desempenho comparativo face a terapias alternativas e conclusões retiradas da experiência pós-comercialização. Se houver riscos específicos que permaneçam incertos, a CER deverá explicar de que forma PMCF irão dar resposta a essas incertezas.

7. Integração de PMS e PMCF

O CER é também o fórum onde os fabricantes demonstram como a vigilância pós-comercialização e PMCF contribuem para a geração contínua de dados. Modelos como o MDCG 2020-7 e o 2020-8, disponíveis na biblioteca de orientações do MDCG, são particularmente relevantes neste contexto.

É aqui que o CER se conecta diretamente com os requisitos de PSUR, PMS e PMCF do MDR, reforçando a abordagem focada no ciclo de vida, central para uma gestão eficaz do ciclo de vida dos dispositivos médicos.